Intakeformulier Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Beste klant, Ik wil je vragen de onderstaande informatie en vragen in te vullen. Dit is enkel om contactgegevens op te slaan om contact te leggen en voor facturatie. De vragen zijn belangrijk om mijzelf zo goed mogelijk te kunnen voorbereiden op jouw massage. Na ontvangst van het ingevulde formulier maak ik jouw massage boeking in orde. Let op: Enkel met bevestiging per e-mail/Whatsapp is de boeking daadwerkelijk gemaakt. Dank je wel voor jouw medewerking.Naam *VoornaamAchternaamAdres *Postcode *Woonplaats *E-mailadres *Mobiele nummer *Geboortedatum *Welke massage heb je geboekt?Maak een keuzeOntspanningsmassage 60 minOntspanningsmassage 30 minNek/schouder/rugmassage 60 minNek/schouder/rugmassage 30 minZwangerschapsmassage 60 minZwangerschapsmassage 30 minBabymassage aan huis 60 minBabymassage 4 x 60 minFibromyalgiemassage 60 minFibromyalgiemassage 30 minBurn-outmassage 60 minBurn-outmassage 30 minHoofdpijnmassage 60 minHoofdpijnmassage 30 minBuik/darmklachtenmassage 30 minGelaat/hoofdmassage 60 minGelaat/hoofdmassage 30 minHand/onderarm massage 30 minVoet/onderbeen massage 30 minWelke datum heb je geboekt? *(Vul zelf de datum in)Welke tijd heb je geboekt? *(Vul zelf de tijd in)Heb je lichamelijke klachten? *NeeJan.v.t.Zo ja, welke?(Geef een korte beschrijving van jouw klacht of klachten)Heb je een hoge bloeddruk? *NeeJaHeb je een lage bloeddruk? *NeeJaGebruik je hiervoor medicijnen? *NeeJan.v.t.Zo ja, hebben deze medicijnen invloed op jouw rijvaardigheid? *NeeJan.v.t.Ben je onder behandeling bij een specialist? *NeeJaZo ja, heb jij toestemming van de specialist voor het ontvangen van een massage? *n.v.t.JaNeeEigen keuzeBen je zwanger? *NeeJa (Zwangerschapsmassage is mogelijk vanaf 13 weken)n.v.t.Hoeveel weken ben je in verwachting?(Enkel invullen bij 'ja' antwoord)Wanneer ben je uitgerekend?(Enkel invullen bij 'ja' antwoord bij vorige vraag)Ben je onder consult bij een gynaecoloog? *NeeJan.v.t.Heb je allergieën? *neeJaZo ja, welke?Maak je gebruik van onze cadeaubon? *neeJa, 60 minuten cadeaubonJa, 30 minuten cadeaubon(Bij gebruik van onze cadeaubon dient de bon te worden ingeleverd bij de afspraak)Hoe heb je mijn bedrijf gevonden? *Google Search EngineGoogle MapsFacebookInstagramLinkedinMond-op-mond reclameAdvertentie Zorg & GezondheidVia een zorginstelling, zoals verloskundige, huisarts etc.Advertentiewand Albert HeijnVoorlichtingsbijeenkomst bevallen Beatrix ziekenhuisWil je verder nog iets vragen of delen voor je deze massage ontvangt?(De informatie die jij verstrekt wordt uiteraard vertrouwelijk behandeld en wordt niet aan derden verstrekt)Verzend
